Anamnez Nedir? Anamnez Nasıl Alınır?

Anamnez, bir hastaya, hastalığı ya da problemi hakkında sorular sorularak ve bilgi toplanarak hastanın mevcut durumunu anlama işlemidir. Bu soru sorma işlemi, rastgele bir şekilde yapılmaz. Anamnez alma işlemi yapılırken hastaya sorulan sorular belli bir düzenle birlikte sorulur. Ancak yeterli ve doğru bir anamnez alınması yoluyla hasta ile doktor arasında bir güven duygusu oluşabilir ve ilerleyebilir. Anamnezin düzgün alınmaması durumunda ise bu güven duygusu istendiği gibi oluşamayabilir. Bu bakımdan hastalığın tanısını doğru bir şekilde yapmak için de anamnez almak önemlidir. Bu işlem düzgün bir şekilde alındığı takdirde, en önemli bilgi kaynağıdır. Zira bu uygulama, kimi zaman hastalığın tanısını koymada yeterli olabilmektedir. Lakin çoğunlukla sadece bu işlem hastalığın tanısını koymak için yeterli değildir. İşlem sonrası fiziksel muayeneye kadar gerekliyse birtakım laboratuvar testlerine gerek duyulabilir. Anamnezlerin alana göre farklı formları bulunmaktadır. Örneğin, bir psikoloğun alacağı anamnez formu, bir diyetisyenin alacağı anamnez formundan farklıdır. Ancak yine de genellikle temelde yapılan işlem birbirine benzer durumdadır.

Anamnez işlemi esnasında dikkat edilmesi gereken bazı temel noktalar bulunmaktadır. İlk olarak doktor kendini tanıtır, arından hastaya amacını belirtir. Bu aşamada doktorun ilgili, saygılı ve güler yüzlü olması önemlidir. Ayrıca doktorların anamnez alma sırasında mahremiyete özen göstermesi oldukça ciddi bir gerekliliktir. Hastanın daha rahat olabilmesi için ona güven telkin etmek ve anamnezin alınacağı ortamı konforlu hale getirmek de bu bakımdan önemlidir. İşlem yapıldığı sırasında doktor açık bir dille kendini ifade etmelidir. Sorulacak olan sorular ise doğru teşhise ulaşma amaçlı sorulmalıdır.

Genel bir anamnez örneği alabilmek için aşağıda yer alan bilgilerin eksiksiz bir şekilde alınması ve not edilmesi gerekmektedir.

1. Hasta Bilgileri

Ad-Soyad:

Resmi belgelerde isim ve soyadın bulunması gerekmektedir. Vizitlerde ise hitap Eren Bey, Deniz Hanım şeklinde olmalıdır. Klinik dışı görüşmelerde ise çoğunlukla isim ve soyisim kısaltılmış şekilde belirtilmelidir. Örneğin; K.M. 34 yaşında kadın hasta.

Yaş:

Kişinin yaşına bağlı olarak hastalıkların sıklığı da değişim göstermektedir. Özellikle ileri yaşlarda bazı hastalıkların görülme oranı genç yaşlara oranla daha fazladır. Yaş ilerledikçe hastalığa müdahale etme riskleri de fazlalaşır. Tüm organlar ve yapılar eski gücünü kaybettiğinden, cerrahi müdahaleler hiç olmadığı kadar riskli hale gelir. Vücutta meydana gelebilecek en ufak bir dengesizlik bile hastanın sağlığını önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Özellikle bazı belirtiler yaşlı kişilerde daha farklı şekilde kendini göstermektedir. Bu durum hastalığın tanısının konmasını geciktirebilir. Çocuklarda da aynı şekilde semptomlar yaş aralığına bağlı olarak farklı şekilde meydana gelebilmektedir. Çocuk ve yaşlı kişilerin tedavisinde hasta yakınlarının da söz alabilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Cinsiyet

Kadın ve erkeklerin sahip olduğu hastalıklar bazı durumlarda farklılık gösterebilmektedir. Örneğin erkeklerin en çok yakalandığı hastalıklar testis ve prostat kanseriyken, kadınlarınki ise meme, over ve uterus kanserleridir. Ayrıca erkeklerde orşit, testis torsiyonu ve balanit gibi durumlar meydana gelirken kadınlarda ise meme hastalıkları ve gebelik gibi durumlar meydana gelir.

Sol ve sağ kadran ağrıları ise erkeklerde ve kadınlarda farklı nedenlerden ötürü meydana gelebilmektedir. Kadınlarda bu duruma dış gebelik rüptürü ve endometriozis neden olabilirken erkeklerde ise orşit ve testis torsiyonu neden olabilir. Ancak bazı hastalıklar hem kadınları hem de erkekleri eşit derecede etkileyebilmektedir.

Bağışıklık sistemi hastalıkları ise her iki cinsiyette de görülebilmektedir. Ancak bu durum kadınlarda erkeklere oranla daha fazla meydana gelmektedir. Buna örnek olarak graves hastalığı ve primer biliyer siroz çölyak verilebilir. Erkeklerde ise ankilozan spondilit daha fazla görülmektedir.

Boy ve Kilo

Vücut kitle indeksi (VKİ), kişinin ağırlığının boyunun karesine bölünmesi sonucunda elde edilmektedir. Obezite ölçütünde bu indeks kullanılmaktadır. Birim olarak ise kg/m² şeklinde ifade edilir. Ortaya çıkan bu değer, vücutta bulunan yağ yüzdesine yakın bir orandadır. 18.5’den daha küçük olan vücut kitle indeksi (VKİ), zayıf grubuna girer. Vücut kitle indeksi 18.5 ila 25 arasında ise kişi sağlıklı ve normal olarak kabul edilir.

Ancak bu değer 25 ila 30 arasındaysa durum kişinin olması gerekenden daha kilolu olduğunu ifade eder. 30 ila 40 değer arasında vücut kitle indeksi olan bir kişi ise obezdir. 40 ila 50 arası vücut kitle indeksi sonucu ise morbid obezi işaret eder. Vücut kite indeksinin 50 ve üzeri çıkması ise süper morbid obez olarak adlandırılmaktadır. Obez kişilerde bazı sağlık sorunları sağlıklı kişilere oranla daha fazla meydana gelmektedir. Örneğin obez olan birisinin hipertansiyon ve tip 2 diyabet hastası olma ihtimali vücut kitle indeksi normal olan birine göre çok daha fazladır. Obez olan kişilerin kan yağlarında da yükselme görülür. Ayrıca obez kişilerin koroner arter hastalığına yakalanma ve buna bağlı olarak da kalp krizi geçirme ihtimalleri oldukça yüksektir. Safra kesesi hastalığı, osteoartrit (kireçlenme) ve uyku ve solunum problemleri obez kişilerin sahip olabileceği diğer sorunlar olarak sayılabilir. Endometrium, meme ve kolon gibi kanserlerin ortaya çıkma durumu da yine obez kişilerin sahip olabileceği diğer sağlık sorunlarıdır. Ancak en önemli risk ise ölüm riskidir. Obez kişilerin ölüm riski her zaman sağlıklı ve dengeli bir vücuda sahip olan kişilerden çok daha fazladır.

Adres

Bazı bölgelerde bazı hastalıklar diğer bölgelere göre daha fazla görülmektedir. Örneğin Karadeniz ve göller bölgesi guatr bakımından en riskli bölgedir. Bu bölgede yaşayanlar diğer bölgelerde yaşayanlara oranla daha fazla guatra yakalanmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateşi ise genellikle Akdeniz çevresindeki ülkelerde görülmektedir. Radyoaktif bölgelerde yaşayan kişilerin ise kanser tipi hastalıklara yakalanma olasılıkları daha fazladır.

Meslek

Bazı meslekler diğer mesleklerden farklı olarak hastalık riski taşırlar. Doktorların enfeksiyon hastalıkları bakımından risk altında bulunması örneklerden birisi olarak sayılabilir. Veteriner hekimler gibi hayvanlarla yakın temas içinde bulunmayı gerektiren meslekleri yapan kişilerin ise tetanos, şarbon, kuduz gibi hastalıklara yakalanma olasılıkları ise daha fazladır. Kimyasal maddelere maruz kalınmasını gerektiren meslekleri icra eden kişilerin ise karşı karşıya geldiği hastalıklar farklıdır. Asker ve polislerde ise post-travmatik stres bozukluklarına rastlanmaktadır.

Telefon

Hastaların bazı tahlil sonuçlarından haberlerinin olmaması durumunda kişiyi durumdan haberdar etmek adına telefon numarası alınması önemlidir.

2. Hastanın Öz Geçmişi ve Soy Geçmişi

Operasyon: Hastanın varsa daha önce geçirdiği cerrahi müdahaleler ve tarihleriyle birlikte not edilir.

Sigara-Alkol Kullanımı: Hasta eğer sigara ya da alkol tüketiliyorsa bunun miktarı da belirtilmelidir.

Kullandığı İlaçlar: Hastanın kullandığı ilaçların not edilmesiyle birlikte kişinin sahip olduğu diğer hastalıklar hakkında da bilgi edilir. Ayrıca hastanın kullandığı ilaçların dozları da mutlaka kaydedilmelidir.

Kanama Diyezi: Bazı küçük cerrahi uygulamaların ardından hastanın kanama öyküsü sorularak kanama diyezi olup olmadığı da öğrenilmeli ve not edilmelidir.

Alerji: Hastadan alerji öyküsü dinlemek oldukça önemlidir. Böylece hastalığa yönelik uygulanacak olan tedavide herhangi bir sorunla karşılaşma olasılığı önemli ölçüde düşürülebilir.

3. Hastalık Bilgileri

Tanı: Tanı kesin olarak konulduktan sonra buraya eklenir. Ayrıca hastaya ön bir tanı yapıldıysa bu da bu kısma eklenmelidir.

Tedavi: Bu bölümün hasta taburcu edildikten sonra doldurulması gerekmektedir. Hastaya uygulanan tedavi de cerrahi operasyonlar bu bölüme eklenir.

4. Arşiv Bilgileri

Hastane Dosya Numarası: Hastane dosya numarası her hastaya özel olarak bulunmaktadır. Kişi tekrardan hastaneye geldiğinde bu numara sayesinde gerekli bilgilere ve raporlara kolaylıkla ulaşılabilir.

Servis No: Her servisin ayrı bir servis defteri mevcuttur. Hastalar, hastaneye yattıkları sıraya göre bu defterde not alınırlar.

Konsültan Doktor: Asistan eğitiminin mevcut olduğu Eğitim Araştırma ya da Üniversite Hastanelerinde hastadan sorumlu olan öğretim üyesi ya da uzman hekimdir.

Asistan Doktor: Hastanın takibini sağlayan hekim asistan doktordur.

5. Şikâyet

Eğer hastanın şikayetleri varsa bu sorulmalı ve dinlenmelidir. Bu aşamada hastaya herhangi bir müdahalede bulunmamak gerekir. Böylece hasta bütün şikayetlerini eksiksiz bir şekilde iletebilir. Doktorun bu aşamada beden diliyle hastayı anladığını ifade etmesi önemlidir. Hastanın şikayeti dinlendikten sonra başka bir şikayeti olup olmadığı da sorulmalıdır. Hastalar bazı durumlarda bazı önemli olabilecek detayları söylemeyi unutabilir ya da atlayabilir. Bütün bunların ardından hastanın söz ettiği bütün şikayetler listelenmelidir. Hastalar şikayetlerini dile getirmelerinin yanında bazı sorular da sorabilirler ya da onun önerilerini isteyebilirler. Bu durumda ilgili soruların uzman bir doktora iletilmesi gerekmektedir.

6. Öykü

Öykü bölümünde ise hastanın söz ettiği her bir şikayet incelenir ve kaynakları araştırılır. Konuşma ilgili olan konunun sınırları dışına çıkmamalıdır. Ayrıca nelerin not edildiği de hastaya belirtilmelidir. Bu aşamada hastanın başka bir sıkıntısı varsa bu da dikkate alınmalıdır. Örneğin hastanın bir ağrısı varsa ya da uyumakta güçlük çekiyorsa bunların da dikkate alınması gerekmektedir. Bahsedilen bütün bu verilerin tümü, hastayla ilgilenen doktorun zihninde ön tanılar ve ayırt edici tanıların oluşmasına imkan sağlar. Bunlar ayrıca anamnez alındıktan sonraki fizik muayeneye ve laboratuvar testlerine de büyük katkı sağlar. Çünkü bazı hastalıkların türü ve görülme oranları, hastaların cinsiyetine, yaşına, mesleğine, medeni durumuna ve vücut kitle indeksine bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir.

Pediatrik anamnez, çocuk yaştaki hastaların özgeçmişi ile ilgili sorular sorulması ve cevaplarının kaydedilmesi işlemidir. Pediatrik anamnez aşağıdaki bilgileri içermelidir:

Prenatal: Çocuğun annesinin doğum öncesinde aldığı ilaçlar varsa bunlar öğrenilmelidir. Örneğin anne alkol ya da sigara kullanıyorsa veya hamilelik sürecinde bazı hastalıkları geçirdiyse bunların mutlaka kayıt altına alınması gerekmektedir. Annenin kan grubu ve mesleğinin de bu aşamada sorulması ve not edilmesi gerekir.

Natal: Çocuğun annesinin hamilelik süresi, ne şekilde doğum yaptığı ve bebeği kaç kiloda doğurduğu gibi bilgiler öğrenilmelidir. Ayrıca doğumun nerede gerçekleştiği ve doğum sırasında bebekle ilgili herhangi bir sorunun gelişip gelişmediği de sorulmalıdır. Eğer doğum sezeryan olarak gerçekleştiyse bunun nedeni de sorulmalıdır.

Postnatal: Bu kısım doğum sonrasında meydana gelen olayları içermektedir. Doğum sonrasında özel bir bakımın gerekip gerekmediği, ilk beslenmenin nasıl gerçekleştiği, ilk dışkılamada herhangi bir sorun olup olmadığı ve idrarın şekli sorulmalıdır. Psikolojik anamnez formu ise, genel olarak hastanın fiziksel ve sosyal yönlerinin geçmişten bugüne ne şekilde ilerlediğini analiz eder. Bu aşamada hastanın bilinci, düşünce şekli, duyguları ve davranışları analiz edilir. Ayrıca hastanın çocukluğu ve gelişim evreleri de bu formda yer alır. Daha sonrasında ise kişinin özgeçmişi ve soy geçmişi, yapmışsa evliliği ve partner ilişkileri öğrenilir. Bu formlar sayesinde hastanın geçmişteki terapi süreçlerinde neler yaşadığı ve şu an neden başvuruyu yaptığı saptanabilir.