Gülşen BUDAK

HASTA / DANIŞAN AYDINLATILMIŞ ONAM ve BİLGİLENDİRME FORMU

Hastanın/Danışanın Adı, Soyadı :

Baba Adı :

Ana adı :

Doğum Tarihi :

TC Kimlik No :

Adres :

Telefon :

E-Posta :

—Sayın hastamız / danışanımız lütfen bu belgeyi dikkatlice okuyunuz.

—Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen işlem/tedaviler/terapi/danışmanlık hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır.

—Bu açıklamaların amacı sağlığınız ile ilgili konularda sizi bilgilendirmek ve bu sürece sizi daha bilinçli bir biçimde

ortak etmektir.

—Burada belirtilenlerden başka sorularınız varsa bunları cevaplamak görevimizdir. Bizler size yardım için

buradayız.

—Tanısal girişimlerin, tıbbi ve psikolojik tedavilerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme

rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır.

—Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza

verilebilir.

—Okuma-yazma sorunu yaşıyorsanız ya da size yapılacak işlemlere izin verme sürecine sizin belirleyeceğiniz bir

kişinin daha katılmasını istiyorsanız, görüşme tanığı olarak belirlediğiniz kişinin katılmasına izin verebilirsiniz.

—Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirmeyi reddedebilirsiniz.

—İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir

şekilde aksatmayacaktır. Ancak, yasal açıdan bu hakkınız “tıbbi yönden bir sakınca bulunmaması” şartına bağlıdır.