DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Dikkat süresi kısa, dikkati çabuk dağılan, fiziksel ve sözel olarak aşırı hareketli, cevaplarında aceleci olan çocuklar 1940’lardan beri psikolog ve psikiyatristlerin inceleme alanı olmuş. İlk tanımlama 1902 yılında İngiltere’de yayınlanan makaleden sonra gerçekleşmiştir. DEHB üzerine vaka sayısı oldukça fazla ve araştırma sayısı da buna oranla çok fazla. 

Sınıflama Sistemi

·Bileşik görünüm: 

Hem A1 (dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütleri karşılanmıştır. Klinikte en sık gördüğümüz genellikle bileşik tip bozukluk olmaktadır.

·Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm

·Aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm

Dikkat Eksikliği

Öğrenmenin şartları, zihinsel yeti ve dikkatin kaliteli bir şekilde sürdürülmesidir. Yani dikkat öğrenebilmemiz için olmazsa olmaz bir alandır. Dikkat eksikliği ise çabuk sıkılmak demektir. DE tablosunda, bazı özel alanlarda sıkılmama aşırı odaklanma diyebiliriz. Bu özel alanlar, haz ve ilgi duydukları noktalardır ve çok iyi odaklanabilirler. Örneğin çocuk bilgisayar oyunlarına ya da puzzle parçalarına dikkatini çok iyi verebilir. O yüzden genel anlamda sınıflandırma yapmadan, vaka odaklı çalışmak her zaman daha verimli olacaktır. 

Sadece dikkat eksikliğinin olduğu grupta; bazen aşırı hareketli olmayan hatta durgun diyebileceğimiz bazı çocuklar da bu tanıma girer.

DEHB biyolojik kökenli bir problemdir. (%80’in üzerinde) Temelde çevresel nedenlerle oluşmaz. Yine de yatkınlık anlamında veya sınırlılık düzeyinde genetik, bireylere özgü temelleri vardır. Ancak çevre hastalığın seyrini değiştirebiliyor, tabloyu kötüleştirebiliyor ya da tam tersi iyileştirebiliyor. Özellikle çocukların aile içi dinamiklerinin olgunlaşması ya da gelişmemiş olması DEHB için önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Yürütücü işlev fonksiyonlardaki bozukluklara bağlı oluşur. Ancak biliyoruz ki bu işlev; yaşla, toplumsal etkiler altında ve eğitimle en fazla gelişen zihinsel işlevlerdir.  

Bu çocuklar kronolojik yaşa uygun dikkat süresinde ve kurallara dayalı davranışta belirtiler gösterirler. Yürütücü işlev fonksiyonları birbirleriyle ardışık hareketleri sağlıklı yapmamızı sağlar. Organizasyon, planlama, zamanı yürütebilme, öncelikleri belirleme, unutmama, kendimizi frenleyebilme gibi.

Bozulan noktalardan biri de planlama ve organizasyondaki sorunlardır. 

1.     Planlamayla ilgili ciddi sorun yaşarlar.

2.     Planlamayı yaparken zamanı yönetemezler, zamanı ayarlayamazlar. Örnek: her sabah okula gitme konusu kaosa dönüşür. Hazırlanamaz, servis dışarıdan korna çalar. Çünkü önceliklerini belirleyememiştir.

3.     Günlük hayatta unutma durumları yaşarlar.  Örnek: Sifonu çekmeme olayı… Çocukta unutma var, planlama yok. Çünkü o sırada aklında başka şeyler var.

4.     Organizasyon eksikliğinden ötürü öncelikleri belirleyemezler.

Dürtüsellik

Doğuştan itibaren kontrolde zafiyet yaşayan bir çocuk grubudur. Bazı kişilerin kontrol becerisi daha az gelişir ya da neredeyse hiç gelişmez. Kontrol becerisi (fren sisteminin) çok az olması ya da hiç olmaması, çocuğun dışarıdan aldığı uyarıları öğrenmesine rağmen uygulayamamasına neden olur. Ardından çocukta ortaya çıkan davranış bozuklukları ile beraber toplum tarafından aile suçlamalara yersiz ve kötü ithamlara maruz kalır. Aslında kimsenin zihninde dürtüsellik diye bir kavram oluşmaz. Ancak öyle bir durumdur ki, kişinin hayatına ve geleceğine mal olabilir. 

Dürtüsel çocuklar genelde kuralları bilemezler, öğrenemezler ya da kuralları bildikleri halde uyamazlar. Kuralların çocuğa defalarca anlatılmasına rağmen sürekli istenmeyen davranışın yeniden yapılması karşı taraftaki ebeveyni çileden çıkarabilir. Yukarıda bahsettiğimiz DE üzerinde aile bir nebze tolerans gösterebilir. Ancak dürtüsel bir çocuk karşısında, durumlara karşılık tolerans göstermek çok zor olur hatta hiç olmayabilir.

10 yaş öncesinde; Dürtüsellik/Karşıt Gelme Bozukluğu olarak karşımıza çıkan çocuğa müdahale edilmediğinde yaklaşık %50’sinde davranış problemleri katlanarak büyür ve 10 yaşından sonra; davranım bozukluğu olarak kendisini gösterir. Yine çocuk burada da tedavi edilmemişse ya da iyi yönetilmemişse geri dönüşü pek te mümkün olmayan bir yola girerek 18 yaş sonrasında; Antisosyal KB dediğimiz psikopat bir kişi olarak karşımıza gelecektir.

Yani burada erken teşhis ve ailenin bilgilendirilmesi ve yönlendirilmesi çok önemli. Çocuk en başta, dürtüsellik kısmında tedavi edildiğinde, ileride ortaya çıkacak sıkıntıların önü kesilmiş olur.

Tanı ve Belirtileri

Üç temel alanda (Dikkat/konsantrasyon, hiperaktivite, dürtüsellik) klinik özellikleri varsa, baskınsa ve çocuğun işlevselliğini etkiliyorsa, özellikle sosyal adaptasyon yönünü önemli ölçüde bozuyorsa, akademik alanda performansını etkiliyorsa, ilişki kurma ve sürdürmede zorluk yaşıyorsa DEHB’nun habercisi olabilir. Bozukluklar mutlaka kendini okul ve ev ortamında beraber göstermelidir.

·      Dikkat Eksikliği Alanındaki Belirtileri;

Dikkat yürütücü, bilişsel bir fonksiyondur. Bu fonksiyonları etkileyen durumlar;

1.     Dikkatini odaklamada ve sürdürmede zorluk 

2.     Dikkatsizliğe bağlı hatalar yapmak

3.     Sıklıkla dinlemiyormuş gibi gözükmek

4.     Görevleri organize etmede zorlanma

5.     Sıklıkla talimatlara uymada zorlanma

6.     Öğrenmede zorluk (Bilgiyi depolamada ve geri çağırmada zorluk yaşarlar. Çünkü bunun için dikkat gereklidir.)

7.     Bilgiyi süzmek konusunda eksiklik (Etraftaki her bir uyarana ilgi gösterirler. Böylece gerekli gereksiz tüm bilgiler hatırlanır.)

8.     Başka bir uyaranla dikkatinin çabuk dağılması; “Kendimi sanki televizyon izlerken her an biri kanalları değiştiriyormuş gibi hissediyorum. Tam derse ilgimi veriyorum, peş peşe düşünceler aklıma geliyor.” Aslında sınıfta çocuğu düşünceler, görüntüler ve sesler alıkoyar ve dikkati sürekli dağılır. 

9.     Okulda her gün bir şeyini unutma ya da kaybetme (Okul çağı çocuklarının öyküsünde okulda kalem, defter, çanta, hırka unutma gibi durumlar görülür. Çünkü çocuk eve dönerken kendine ait olan sınırları bilişsel olarak çizmekte sorun yaşarlar. Ya da evde eşyalarını koyduğu yerleri unutabilirler.) 

10.  Uzun süreli zihni çaba gerektiren görevlerden kaçınmak, ödev verildiğinde tamamlamakta zorlanma (Çünkü odaklanamazlar. Yetişkinlerde de görüşmeyi uzun süre sürdürmekte zorluk çektikleri görülür. Çünkü etraftaki diğer uyaranlar çelinebilirliği artırdığı için uzun süre konuşmak neredeyse imkansızdır.)

·      Hiperaktivite Alanındaki Belirtiler;

Aileler hiperaktiviteyi “sanki çocuğa motor takmış gibi” olarak ifade ederler. Bu durum evde olduğu gibi okulda da böyledir. Öğretmenden bir gözlem raporu istesek tipik notları olacaktır. Mesela “derslerde sürekli ayağa kalkıp geziyor, başka sıralara geçiyor, arkadaşlarını rahatsız ediyor, sınıftan çıkmaya çalışıyor” gibi ifadeler. Bu durumda çocuğun sadece dikkatsizlikle ilişkili fonksiyonları bozulmamıştır. Aynı zamanda çocuğun motor fonksiyonlarını denetlemekle ilgili de bir problemi vardır. Hiperaktif çocuklar genellikle sakar olarak olarak görülür. Özellikle bu çocuklarla gözlem yaptığımızda sürekli bir yerde oturmada yerinden kalkmasalar bile devamlı hareketlilik hali vardır.

Hareketlilik en çok hangi ortamlarda artıyor?

Günlük yaşamda; Sofradayken, televizyon seyrederken, lokanta ve sinemada, yatma zamanında, arabada iken, giyinirken, banyoda yıkanırken, evde misafir varken, misafirlikteyken, alışveriş dükkanlarında, evde bir iş verildiğinde, anne telefondayken, kendi başına oynarken, başkaları ile oynarken kendini belli eder.

1.     Yerinde olamamak, kıpır kıpır olma hali

2.     Sıklıkla sırayı terk etmek

3.     Aşırı düzeyde ve uygunsuz bir şekilde koşmak veya tırmanmak

4.     Sessiz oynamada zorlanma

5.     Sürekli hareket halinde olma

6.     Aşırı düzeyde konuşma

·      Dürtüsellik Alanındaki Belirtiler;

Genellikle çocuk düşünmeden hareket eder. Arabalara dikkat etmeden topun arkasından caddeye koşar, oda içinde koştururken saksıya çarpar, sınıfta öğretmen yönerge verirken sonuna kadar dinleyemez ve soru bitmeden cevap vermeye kalkışır (böylelikle sıkça anlamadan cevap vererek hata yapar). Çocukları disipline etmek zordur, çünkü söyleneni dinlemedikleri için kendilerinden isteneni de bilemezler. Yani çocuk düşünceye fırsat vermeden davranıma geçiş yapar. Genellikle arkadaş ilişkileri olumsuz etkilenir ve uyum sağlayamaz.

Tüm bu yetersizlikler çocuğun elinde olmayan nedenlerden kaynaklanır. Çocuğa “dikkat et” “iyi düşün” gibi sürekli yönerge vermenin yararı olmaz.

1.     Sıklıkla daha soru bitmeden cevaplamak için atlama

2.     Kendine sıra gelmesini beklemekte zorlanma

3.     Sıklıkla başkalarını rahatsız etme

Tedavi Yöntemleri

1.   Psikoeğitimde 

Aileye ve bazen de çocuğun yaşına ve gelişim düzeyine göre anlayabileceği derecede psikopatolojiyi anlatmak gerekiyor. Ayrıca aileye dışarıdan sürekli telkinler gelmektedir; iyi yetiştiremediniz, şımarttınız, iyi anne baba olamadınız, çok taviz verdiniz vs. İşte tam bu noktada aile psikopatolojiyi ıskalayıp kendine ya da çocuğa yüklenmeye başlarlar. Sorunu şımarıklık, bir eğitim sorunu olarak değerlendirirler ve çoğunlukla çocuğa yüklenirler. Ailenin bunları zihinsel olarak kavramasına hizmet edilmezse evde çatışmalar sürekli devam eder. Amaç var olan süreci nasıl yöneteceklerini aileye öğretmek olacaktır.

DEHB’nda Anne Baba Eğitimi (8 hafta)

2.   İlaç Tedavisinde

İki nedenle DEHB’nda ilaç kullanımı uygulanır;

·      Var olan dikkat eksikliği çocuğun zekasına göre akademik performansını çok aşağı çekiyorsa (dikkatini veremiyor, matematik öğrenemiyor, okuması kötü, ders dinleyemiyor, ödev yapamıyor, sınav performansı çok düşüyor ve dikkati dağılıyorsa) hekim ilaca karar verir.

·      Eğer çocuğun davranışları, hiperaktivitesi ya da dürtüselliği o çocuğun ev içerisinde ve okuldaki sosyal uyumu bozuyor nitelikte ise; arkadaş ilişkilerini yönetmede problemler, okul yönetimi ve öğretmenle ciddi sorunlar yaşıyorsa, evde sürekli zarar varsa ve çocuğun yaşam kalitesi de etkileniyorsa ilaç tedavisine başlanır.

3.   Psikoterapide

Oyun terapisi, BDT, destekleyici psikoterapi ve bazı motivasyonel görüşmeler kullanılan teknikler arasındadır.  Genellikle başta çocuğun dürtüselliği çok yoğun değilse ve mental açıdan normal seviyeye sahipse psikoterapiye başlanabilmektedir. 12 yaşın altındaki çocuklar, sorunlarını anlayıp ifade edemediklerinden dolayı onlarla oyun terapisi yapmak daha uygun olacaktır.

Bilişsel davranışçı terapilerde 12 yaşın üzerindeki çocuklar, kendilerini rahatsız eden düşünce ve duygulardan söz ederler; işe yaramayan davranış biçimlerini anlatıp, bunları nasıl değiştirebileceklerini konuşurlar.  

Özellikle ilaç tedavisiyle beraber sıkı takip psikoterapide çok daha fazla etkinlik sağlamaktadır. Çocuk davranışlarını kontrol etmeye başladıktan sonra verilen telkinleri ve davranışçı ödevleri daha güzel yapmaktadır. İlacın fren 

Ayrıca Almanya Bremen Üniversitesi tarafından geliştirilmiş olan ve ülkemize de getirilmiş olan “Attentioner” adlı program son yıllarda sıklıkla uygulanan bir terapi yöntemi mevcuttur. Nöropsikolojik tabanlı bir programdır ve davranışçı terapi elemanlarını içerir. Programda beynin sistematik olarak artan düzeyde çoklu uyaranlarla karşılaştırılır, yeni aktif yolaklar oluşturulur, hatalı yolaklar yenilenir. Sonuç olarak işlevsellik onarılır. 

4.   Özel Eğitimde

Özellikle DEHB özel öğrenme güçlüğü eşliğinde ise özel eğitim almak çok önemlidir. 

Genellikle özel eğitim uzmanları çocuklarla bire bir çalışarak yürütücü işlevlerinin gelişmesi konusunda yardımcı olurlar. Bunun sonucu olarak ta akademik çalışmaları konusunda özel yöntemler geliştirir ve bunu sürdürürler. Faydacı ödev sistemlerini oluşturmak, ödev zamanını ve yerini belirlemek, ödevi parçalara bölmek, davranış sözleşmeleri oluşturmak, yazım kuralları öğretimi, sistematik matematik eğitimi gibi teknikler kullanılabilir. Ancak çocukların eğitim planlamasını doğru yapabilmek, yeteneklerine göre planlama oluşturabilmek önemlidir. Bireysel eğitim çocuğa özeldir, çocuğa göre geliştirilir. 

Tedavinin her ayağında olduğu gibi özel eğitim uzmanlarının aile ile sürekli görüşmesi ve bilgilendirmeler yapması çok önemlidir.